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汽車維修質量糾紛調解申請書
編號                

申請單位（人）
地    址								電 話
另一方當事單位（人）
地    址								電 話
維修車型廠牌					送修人			接車人
進廠日期			年  月  日			出廠日期		年  月  日
出廠行駛里程或時間
維修類別及主要項目
修  理  費  用				車輛進出廠有關手續
工時費	材料費用	其它費用		汽車維修合同編號			竣工出廠合格證編號			質保期限
申請調解糾紛主要問題及有關證明材料
申請單位（人）簽字：              年   月   日

 
如版面不夠，請另附紙張。（后同）                    記錄人：
注：1.此表由投訴方填寫
2.此表一式三份，其中一份由道路運政機構負責在十個工作日內送達另一方當事人。